發燒(Fever)的鑑別診斷與處置

 發燒是臨床常見的主訴，遇到不明原因發燒的病患時，可以用系統性的思考方式找原因、進行鑑別診斷。

發燒的定義

• From UpToDate：normal body temperature range 35.3 to 37.7°C
• 一般臨床定義(以及小麻定義)：≥38°C or ≥100.4°F

鑑別診斷重點

一、排除急症

在任何臨床Approach中首要就是「Concious state」和 「Vital sign」

敗血症(Sepsis)

當發燒合併qSOFA症狀時須懷疑

嚴重性感染

• 細菌性腦膜炎
• 嗜中性球低下發燒
• 急性阻塞性化膿性膽管炎
• 壞死性筋膜炎
• 腎盂腎炎
• CAPD腹膜炎
• 化膿性關節炎
• 膿瘍

二、從頭到腳進行鑑別診斷

排除急性狀況後，開始進行全身性的問診診斷

1. 注意病患背景：是否為免疫抑制狀態(移植患者、HIV、代謝症候群、服用類固醇)、是否有人工植入物(人工心臟瓣膜、人工關節…)

2. 從頭到腳的懷疑與appoarch

   一般來說病患會提供他發現的、在意或困擾的，但依然可能有遺漏的重要關鍵需要醫師主動問。

3. 其他病史問診

   這點對於無法立即判斷、原因不確定的發燒十分重要

三、懷疑院內感染

若病患為住院期間發燒，必須懷疑院內感染可能。

四、Fever of Unknown Origin(FUO)

定義：

[小麻]在三周內發生大於一次的發燒，並且入院進行一周的詳細檢查仍然無法診斷原因

常見FUO原因

發燒的處置

survey

病史詢問完之初步Survey

1. 抽血檢驗：CBC/DC(常規血液)、CMP(常規生化)、ESR&CRP(發炎相關)、尚未打Antibiotics時的Blood culture(3套)、Urine culture、U/A(常規尿液檢驗)
2. 胸部X光

進一步Survey

1. 抽血

    2.其他檢查

Treatment

1. 關於經驗性用藥

   書上：不建議經驗性抗生素、類固醇治療，應先進行確切診斷！或至少有特異性症狀。

   臨床上：通常不會等blood culture或urine culture出來，有懷疑就先給Abx了，但仍需有一定理由或合理推論！

   一些特異性治療：懷疑TB給抗結核藥物、風溼熱給aspirin、肺栓塞給heparin和抗凝血劑等。

2. 停掉不需要或懷疑造成發燒的醫療處置(如拔掉用一陣子了的CVC、Foley)

3. 有30%的FUO會在沒有診斷的情況下自行消退。

參考資料

內科住院醫師鐵則

麻州總醫院內科學口袋書(小麻)

Uptodate

問題導向診斷(POMD)

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