低血鈉 Hyponatremia

低血鈉是內科住院常見的症狀，從輕微到嚴重分別有不同表現與處置方式。這篇整理了低血鈉的機制與推論流程，以及低血鈉的臨床處置。

病理機轉

• 核心是：水的 retention 多於Na retention，通常與 ADH 有關

ADH 相關：

• ↑ADH 適當性分泌（例如低血容量、有效血容量低）
• ↑ADH 不當性分泌（如 SIADH）

少見特殊機轉補充：

• 正常 ADH 被抑制，但腎臟無法排除水（例：老年腎功能變差）
  • 正常飲食溶質約 750 mOsm/d，最低尿液滲透壓約 50 → UOP(可排出尿量)可達 15L/day
• Primary polydipsia：短時間攝取大量水，超過腎臟排水能力
• 低 solute 攝取（如 "tea & toast"、beer potomania）→ 無法生成足夠尿液排除水分
  • tea&toast syndrome：一種因為飲食中缺乏足夠溶質（solute），導致腎臟無法產生足夠尿液來排水，進而造成 低血鈉（Hyponatremia） 的情況。
  • Beer potomania：長期幾乎只喝酒、吃下酒菜（低蛋白低鈉）

診斷步驟

Step 1：病史（History）

• 急性 vs 慢性（>48小時）
• 症狀嚴重度
• 是否有神經學併發症風險（低Na + 脫水/虛弱/老年/低血壓…）

Step 2：判讀血漿滲透壓（Serum Osmolality）

確認是低滲透壓性(hypotonic hyponatremia)後，再進行以下分類

Step 3. 低滲透壓性低血鈉的進一步分類

先看體液狀況進行分類

• 低血容(hypovolemic)：出血、嘔吐、利尿、BUN/Cr↑、黏膜乾、靜脈扁平
• 正血容(Euvolemic)：無浮腫、水腫、BP正常
• 高血容(hypervolemic)：CHF、ascites、edema明顯

A. Hypovolemic Hypotonic Hyponatremia（Na↓ > 水↓）

臨床表現：

• 出血、嘔吐、利尿、脫水
• BUN/Cr ↑、黏膜與皮膚乾、靜脈扁平、低血壓

實驗數據：

• UNa >20、FENa >1% → 腎性流失（利尿劑、Cerebral salt wasting、Mineralocorticoid deficiency）
• UNa <10 → 腎外流失（出血、GI loss、第三腔：燒燙傷、胰臟炎）

常見機轉：

• volume depletion → ADH↑（適當性分泌）→ 水滯留、Na流失 → 低血鈉

B. Euvolemic Hypotonic Hyponatremia（Na 正常，水↑）

臨床表現：

• 無水腫、BP正常、看似體液穩定

實驗數據：

• UOsm > 100 → ADH 有在發揮作用：
  • SIADH（最常見）
  • 甲狀腺功能低下
  • 腎上腺功能不全（glucocorticoid deficiency）
• UOsm < 100：
  • Primary polydipsia
  • Low solute intake（beer potomania、tea & toast）
• Osmotic reset（如長期低Na 慢性適應）

常見病因解釋：

1. SIADH

   • 核心問題：ADH 分泌不當 → 無法排出 free water
   • 常見誘因：
     • 腦部：中風、外傷、感染、腦瘤
     • 肺部：肺炎、結核、小細胞肺癌（SCLC）
     • 藥物：SSRI、TCA、抗癲癇藥、NSAIDs、cyclophosphamide 等
     • 術後／疼痛／壓力狀態

2. 內分泌異常

   • Adrenal insufficiency（腎上腺皮質素不足）

     → CRH 增加同時刺激 ADH 分泌

   • Hypothyroidism（甲狀腺低下）

     → 心輸出量減少，有效血容量下降 → ADH 上升

3. Cerebral Salt Wasting Syndrome（CSWS）

   • 類似 SIADH，但為「鹽分過度流失」導致體積下降 → 次發性 ADH 上升
   • 區別點：CSWS 為低血容狀態，需補液而非限水

4. 精神性多飲症（Psychogenic polydipsia）

   • 通常是精神病患水喝過量（>15L/d）→ 超過腎臟排水極限
   • 特徵：UOsm <100 mOsm/kg（尿很稀）

5. 低溶質攝取（Low solute intake）

   • Tea & toast syndrome、beer potomania
   • 溶質攝取太少，尿液無法稀釋足夠水量 → 水滯留
   • 也是 UOsm <100，與 polydipsia 類似但成因不同

6. Reset osmostat

   • 體內「調降」對低Na的反應閾值，如營養不良、懷孕、老年人
   • 通常不需積極治療

C. Hypervolemic Hypotonic Hyponatremia（水↑↑ > Na↑）

臨床表現：

• 浮腫、水腫明顯、BP偏高、ascites、pleural effusion

實驗數據：

• UNa < 10，FENa < 1%：CHF, 肝硬化, 腎病症候群（有效血容量↓，ADH↑）
• UNa > 20，FENa > 1%：Renal failure（Na排不出去）

常見病因：

• CHF：心輸出量低 → 有效血容量下降 → ADH↑
• 肝硬化：門脈高壓 → 血管擴張 → 有效血容量↓
• Nephrotic syndrome：低白蛋白血症 → 漏水進組織 → ADH↑
• Advanced CKD：腎臟無法排水 → 水累積 → 低血鈉

低血鈉治療

治療原則依以下三點決定：

1. Volume status（低血容／正常／高血容）
2. 急性 vs 慢性發作（>48hr = 慢性）
3. 是否有症狀（seizure、AMS、嘔吐、頭痛、昏迷）

治療目標：

如何補鈉？

小麻公式：計算補鈉後的血鈉變化（新Na預估）

• 預估輸入 1 L 液體後的血鈉變化

• 不同 IV fluid 的效果（以 70kg、Na = 110 mEq/L 為例）：

        在 SIADH 或 UOsm 很高（>infusate）時，0.9% NaCl 反而可能讓血鈉更低！

FC公式：計算「總共需要補多少鈉（mEq）」才能達標

• 目的是推估「要補多少 3% NaCl 才能把 Na 從 105 補到 125」
• 適合做一整天的治療計畫估算

公式：

特殊治療策略分類：

1. Hypovolemic hyponatremia

• 給予 0.9% NaCl 緩慢補液
• 一旦 volume 被補足 → ADH 受抑 → 鈉自然回升
• 小心 overcorrection，尤其在極低Na者

2. Euvolemic hyponatremia（如 SIADH）

3. Hypervolemic hyponatremia（CHF, cirrhosis, nephrosis）

• 限水 + loop 利尿劑（避免 thiazide）
• 考慮 vasodilators（ex: nitrates）或 colloid（肝硬化時）
• Vaptans 可用但風險高／容易反彈／禁用於肝硬化患者

重點提醒：

• 避免過快補鈉產生CPM (central pontine myelinolysis)：
  • 高風險族群：Na <120、慢性病、酒癮、營養不良
  • 三大表現：癱瘓（paraplegia）、吞嚥困難、構音障礙
• 若擔心過度修正：
  • 可使用 ddAVP + 5% Dextrose 逆轉修正
• 每 2 小時應重新檢測 Na，以防過快變化
• 避免持續輸注高張鹽水 → 使用間歇 bolus（ex: 2 mL/kg q6h）

參考資料

麻州總醫院手冊第八版 acid-base disturbance

First choice (三) 第3冊 腎臟內科

實習時主治teaching筆記

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🔸 本筆記僅供學習參考，並不構成臨床診療建議。實際用藥請依照臨床判斷與當地指引為準。

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